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Reflexiones sobre psicoprofilaxis quirúrgica: un rol que camina

Cavaglia, Eugenia; Murúa, Silvana

 

Las Prácticas Pre Profesionales en el Contexto Salud y Sanitarista es una de las modalidades de egreso de la carrera de Psicología de la Universidad Nacional de Córdoba que posibilita, a los estudiantes próximos a egresar, desplegar un “saber-hacer” en la práctica institucional. Es importante tener en cuenta que el rol del psicólogo en esta área no se reduce sólo al asistencialismo, sino que resulta fundamental el trabajo en la prevención y promoción de la salud mental de la comunidad. Esto surge a partir de concebir el proceso salud-enfermedad como algo dinámico que está estrechamente vinculado a un momento socio-histórico particular y a las condiciones concretas de existencia de los sujetos. Definirlo de esta manera permite considerar que el psicólogo debe desempeñar su rol tanto a nivel individual, como familiar y grupal, apuntalando su intervención en las capacidades y potencialidades de los sujetos y no centrándose en los aspectos enfermos o menos saludables.

Esto se pudo observar en las prácticas concretas de los profesionales llevadas a cabo en el Servicio de Psicopatología del Hospital Nacional de Clínicas, institución donde se realizó la práctica pre profesional durante el año 2013, que da lugar a las presentes reflexiones.

Al ingresar a la institución se produjo un quiebre en las ideas que se llevaban a priori  con respecto al rol del psicólogo reducido al ámbito del consultorio, ya que el mismo excede ese espacio, tomando contacto con otros servicios y profesionales de distintas especialidades. De este modo, se refuerza el concepto de que el rol del psicólogo clínico puede orientarse hacia otras funciones, no sólo al asistencialismo, sino a la prevención y la promoción de la salud.

En este sentido, el Programa de Psicoprofilaxis Quirúrgica, entendido como procedimiento psicoterapéutico focalizado en objetivos preventivos (Mucci, 2004), resultó un área de interés significativa por lo cual se realizó allí el trabajo de sistematización de la práctica. Es importante destacar que el surgimiento del Programa se remonta a los años 1983-1985, momento en el que comienzan a surgir las demandas de los médicos para la atención psicológica de casos puntuales de pacientes que presentaban problemas en torno a la cirugía. Así, la integración y la consolidación de la psicoprofilaxis en la institución hospitalaria implicó un proceso arduo y constante por parte de los psicólogos, que aún continúa en construcción.

Teniendo en cuenta lo anterior, en este escrito se esbozarán algunas reflexiones acerca del rol del psicólogo en el área de psicoprofilaxis quirúrgica.

¿Qué aportes puede hacer la Psicología en un campo de saber considerado exclusivamente médico?

 

La Psicología aporta a la Cirugía una mirada específica que permite registrar de otro modo la relación del paciente con su enfermedad, como así también la escucha de cuestiones de otro orden no tenidas en cuenta por la Medicina. De esta manera, la psicoprofilaxis quirúrgica en lugar de esperar la demanda del médico (como ocurre en la interconsulta), ofrece activamente asistencia a pacientes hospitalizados que van a someterse a una cirugía.

María Mucci, una experta en el área, define a la psicoprofilaxis quirúrgica como “el proceso psicoterapéutico de objetivos preventivos, focalizado en la situación quirúrgica y planificado para promover, en el funcionamiento afectivo, cognitivo, interaccional y comportamental del enfermo, recursos que lo orienten a afrontar la operación, reducir efectos eventualmente adversos para el psiquismo y facilitar la recuperación biopsicosocial” (Mucci, 2004, p. 50).

Es necesario destacar que frente a la cirugía es esperable reconocer en el paciente cierto quantum de ansiedad adaptativa, sobretodo en la fase preoperatoria donde surgen miedos relacionados a la muerte, la anestesia, el dolor, el futuro, los cambios en la imagen corporal, el diagnóstico, entre otros. En este sentido cobra gran importancia la función del psicólogo, ya que muchas veces ayuda a los pacientes a manifestar sus sentimientos y a ponerlos en palabras para poder aliviar su malestar. Así, se pretende que el sujeto se torne activo en el proceso de elaboración de la situación que está atravesando.

Es por esto que la psicoprofilaxis quirúrgica tiene como finalidad poner en marcha mecanismos que posibiliten al psiquismo llegar más preparado a la cirugía. De esta manera, en la entrevista preoperatoria se pretende ampliar el conocimiento singularizado de los temores y las ansiedades del paciente provocados por la cirugía (tanto conscientes como inconscientes), para lograr mayor esclarecimiento e información adecuada y promover una mejor adaptación psicológica a la situación quirúrgica: “Por el efecto de anticipación, la situación de entrevista preoperatoria, al obligar al paciente a enfrentarse con sus temores y hablar sobre su operación, constituye un estímulo que genera angustia señal, ello hace que el enfermo despliegue frente al psicoterapeuta las distintas modalidades de adaptación con las que intenta controlar el estrés preoperatorio” (Giacomantone & Mejía, 1999, p. 12).

En relación a los aspectos técnicos, las entrevistas quirúrgicas se configuran como semiestructuradas y pudo observarse que las mismas se tornan más directivas en un comienzo y más abiertas al final. Esto persigue el propósito de que se genere un vínculo terapéutico y disminuya la ansiedad persecutoria frente a un desconocido, de manera que posibilite que el paciente vaya configurando el campo de la entrevista. Ninguna entrevista ha sido igual a otra, aunque sí existen ciertas características comunes que aluden a la función de la técnica, tales como detectar cómo transita el sujeto y su familia este momento particular, detectar posible patología que pueda incidir en la evolución de la cirugía, reconocer creencias, estilos de afrontamiento, situaciones traumáticas previas y recursos de cada miembro, identificar la relación entablada con el equipo médico, la relación intra y extrafamiliar, las crisis evolutivas y accidentales concomitantes, la expectativas respecto de la cirugía, constatar si la información recibida fue bien entendida y procesada afectivamente, como así también atender situaciones personales que necesiten ser escuchadas.

A partir de la observación de las intervenciones en las entrevistas quirúrgicas por parte de los profesionales que se desempeñan en el hospital, se pudo reconocer diferentes aptitudes, habilidades y destrezas necesarias para llevar a cabo el ejercicio ético de la profesión. En primer lugar, se pudo identificar que todas estas tenían como eje orientador el respeto por la subjetividad del otro (pacientes) o los otros con los que se está trabajando (equipo médico), como también no dejar de lado lo referente a la subjetividad propia. En relación a esto, cobra especial importancia el modo en que se escribe la historia clínica de cada paciente, resguardando su privacidad y a su vez, cumplir con el deber de dar cuenta del estado de salud mental del mismo en ese momento, de modo que resulte aprehensible por los demás profesionales. Esta habilidad de poder comunicar en un lenguaje común es necesaria para trabajar en equipos interdisciplinarios.

En relación al trabajo en equipo, resulta fundamental destacar que las intervenciones del psicólogo no se reducen sólo al paciente próximo a operarse, sino que es preciso ampliar la mirada tanto hacia la familia del mismo como hacia su relación con el equipo médico tratante. Esto implica que la psicoprofilaxis no se limita a la asistencia de los pacientes, sino que propone integrarse interdisciplinariamente con el fin de que tanto médicos como psicólogos puedan ampliar su percepción del padecer del sujeto a través de un intercambio de saberes, apuntando a una comprensión más profunda de los pacientes internados.  

Además, una destreza que se pudo observar en el ejercicio del rol es la planificación estratégica a partir de la dinámica hospitalaria (disponibilidad de tiempo, horarios, entorno, naturaleza del problema y contextos en que se manifiesta). De esta manera se configura un encuadre diferente al del consultorio, ya que el paciente se encuentra hospitalizado y por ende, sometido a todas las variables que dicha situación implica. A su vez, la realización de las entrevistas está sujeta a la programación de cirugías, los horarios de revista de sala, de comida, de estudios médicos, etc. Así también, la extensión de las entrevistas y la posibilidad de recabar información es diferente, ya que en la sala de internación puede ocurrir que el paciente esté acompañado por algún familiar, o bien, que producto de la medicación, se encuentre en un estado somnoliento, entre otras cosas que interfieren en la entrevista con el psicólogo. A esto se agrega el hecho de que los pacientes comparten la habitación, lo cual interfiere en la intimidad y privacidad.

Asimismo, otra habilidad necesaria es la capacidad de articular la teoría y la técnica de modo dialéctico, lo que implica una reciprocidad y no una primacía de una sobre otra. Esto se relaciona al quehacer profesional en tanto cobra relevancia dejar de lado preconceptos y juicios previos, que si bien pueden resultar tranquilizadores, cierran la escucha y por ende el análisis, ya que se pierde de vista que lo fundamental es conocer quién es esa persona que se tiene en frente. Lo mismo puede pensarse respecto a la teoría, la cual debería funcionar como orientadora de las prácticas, pero resulta un problema cuando aparece como un filtro que condiciona la observación. Esto era advertido por Freud en su texto “Consejos al médico en el tratamiento psicoanalítico” de 1912 donde postulaba: “El éxito de un tratamiento se asegura mejor cuando uno procede como al azar, se deja sorprender por sus virajes, abordándolos cada vez con ingenuidad y sin premisas” (Freud, 2002). Esto quiere decir que es necesario considerar la teoría como una caja de herramientas que posibilite pensar la realidad y funcione como redes de conceptos que permitan problematizar las prácticas profesionales, abriendo nuevos interrogantes que lleven a recurrir a otras teorías.

El despliegue del rol en el marco previamente descripto se lleva a cabo en un ámbito donde la demanda es de salud física, ya que los pacientes llegan a internarse por padecimientos orgánicos. Sin embargo, el aporte de la psicología radica en constituirse en destinataria de ese dolor, ya que posibilita “transformar el dolor sin nombre en sufrimiento comunicable” (Benyakar, 2012 pág. 21).

Es necesario destacar en este punto que el rol se construye tanto a partir de las intervenciones como del conocimiento y respeto del marco legal vigente. Las leyes en Salud Mental configuran un campo que reglamenta el quehacer profesional, pero también implican una articulación con la situación particular, es decir, la singularidad de las circunstancias subjetivas donde las mismas se van a aplicar. Es aquí donde radica la responsabilidad ética de cada profesional: “un accionar ético que se ajuste a la realidad en que se da, dentro del marco de lo posible y lo deseable con el propósito de acercar cada vez más lo posible a lo deseado” (Código de Ética 1987, Consejo de Psicólogos de la Provincia de Córdoba). Es así como el rol se constituye a partir de un cierto equilibrio entre los marcos regulatorios, que son guías generales de acciones y el “uno por uno” atendiendo a qué es necesario y posible en cada caso. Para ello, es indispensable reflexionar críticamente sobre nuestro quehacer, realizar supervisión constante, como así también estar en permanente formación y en análisis personal.

Una intervención desde la ética profesional no apunta a desprenderse de lo propio en busca de una “objetividad pura”, sino que radica en dilucidar que la propia subjetividad nos es inherente, lo que implica tener un registro consciente y responsable de nuestras valoraciones, creencias y puntos ciegos, considerando que cuanto más visibilización se tenga, de los mismos, en menor medida van a obturar el accionar.

En relación a esto, es preciso mencionar que en el desarrollo de la práctica pre profesional no fue posible ser indiferentes a cuestiones relacionadas a la situación de internación, lo que implicó estar en contacto con el deterioro y la enfermedad física de los pacientes, lo cual nos generó sentimientos de dolor, tristeza, empatía por el sufrimiento del otro. Además, el contacto con este espacio hospitalario generó ciertos sentimientos de incomodidad, malestar y extrañeza, debido a los olores, el reducido espacio físico, el calor y la visualización de heridas, drenajes, sondas y canalizaciones. Consideramos que poder reconocer esto implicó uno de los aprendizajes más significativos, ya que da cuenta de que nuestra subjetividad estuvo presente en la observación, el registro en el cuaderno de campo y en el accionar en el hospital.

Al respecto, observar siempre significa de alguna manera un recorte de la realidad. Dicho recorte se construye a partir de los propios intereses teóricos, creencias, historias de vida personales. En este caso, la sistematización fue realizada a partir de los aportes teóricos de un autor psicoanalítico posfreudiano, seleccionado en base a la inquietud en profundizar sobre el concepto de lo traumático, noción íntimamente ligada al campo de lo quirúrgico. En base a esto se planteó el siguiente foco de sistematización: ¿Cómo se manifiestan las vivencias estresantes/vivencias traumáticas en los pacientes del área de Psicoprofilaxis Quirúrgica del Hospital Nacional de Clínicas sometidos a una cirugía mayor?

 

Problematización y relativización del concepto trauma en psicoprofilaxis quirúrgica

 

A partir del contacto con esta teoría se planteó el desafío de articular dichos postulados con distintos autores especializados en psicoprofilaxis quirúrgica, considerando que de esta articulación se obtendría un análisis de mayor profundidad acerca de los procesos quirúrgicos. Cabe destacar que si bien los desarrollos teóricos de Benyakar en relación al campo de lo traumático están referidos a su experiencia clínica en catástrofes naturales y culturales, sin referir al ámbito de los procesos quirúrgicos en sí mismos, resulta pertinente su aplicación al campo de lo quirúrgico en tanto cuestiona la cualidad de traumática adjudicada a la situación.

De esta manera, la perspectiva de Benyakar permite repensar el concepto de lo traumático como propio del procesamiento psíquico y no como esencia de la situación fáctica (cirugía), poniendo en tela de juicio las distintas conceptualizaciones teóricas que afirman que la amenaza externa por sí misma constituye el factor principal en la causalidad del trauma. Lo novedoso del aporte del autor es que formula un concepto específico para denominar al evento en sí: lo disruptivo. Esta noción cualifica la capacidad potencial de un fenómeno fáctico (en este caso del proceso quirúrgico) de desestabilizar los procesos psíquicos.

En este sentido, se considera la cirugía como situación disruptiva, caracterizada por el encuentro de lo fáctico externo y lo fáctico interno, lo cual representa una amenaza para la integridad corporal, además de un riesgo para la vida del paciente: “La sola indicación de una intervención quirúrgica produce una natural disrupción psíquica, que actúa como movilizador brusco de la integridad del sujeto y de su esquema corporal” (Rinaldi, 2001, p. 52). Esto puede ser observado desde la comunicación del diagnóstico e indicación quirúrgica, donde la percepción que se configura sobre el proceso salud-enfermedad, el dolor físico y el sufrimiento psíquico desencadenan miedos, preocupaciones, problemas, conflicto y malestar (Mucci, 2004).

Por otro lado, para dar cuenta de lo subjetivo, Benyakar plantea el concepto de vivencia, el cual alude al procesamiento psíquico singular de cada sujeto que cobra relevancia en tanto proceso psíquico de articulación/desarticulación entre el afecto y la representación (componentes intrapsíquicos). El autor, situado desde una perspectiva psicoanalítica, retoma los aportes freudianos en relación a la diferenciación entre la angustia señal, relacionada con la vivencia de estrés que se define en relación a un evento fáctico que impacta sobre el psiquismo desorganizándolo pero a la vez posibilitando una reorganización posterior; y la angustia automática, vinculada a la vivencia traumática que implica la desarticulación entre el afecto y representación, es decir en la imposibilidad de articulación de ambos. De esta manera, da cuenta cómo cada paciente lleva a cabo un procesamiento psíquico singular de una situación, que puede resultar más o menos adaptativo pasando por un continuum que puede virar desde lo más saludable hasta tornarse estresante o constituirse como traumático. La importancia de realizar la diferenciación entre lo traumático y lo estresante posibilitaría un abordaje terapéutico singular.

En relación a esto y ante la observación de distintos casos de cirugías en el Hospital Nacional de Clínicas tales como estéticas, de vesícula, páncreas, apéndice, amputación, etc. se reconoce el despliegue de un abanico de posibilidades en cuanto al modo de enfrentar la situación, dando cuenta del procesamiento subjetivo que entra en juego. Esto implica que un mismo acontecimiento, una misma cirugía, puede provocar en cada paciente una vivencia distinta. De este modo, esta perspectiva teórica rescata la subjetividad al pensar el caso por caso y no hace generalizaciones en base a que las personas van a experimentar los mismos eventos de la misma manera.

 

Consideraciones finales

 

A partir de la observación de entrevistas pre y post quirúrgicas, se arribó a la reflexión de que la posibilidad de realizar un trabajo psíquico prequirúrgico, posibilitaría al psiquismo afrontar la cirugía sin que ésta sea un hecho sorpresivo o del orden de lo inesperado. Es decir, la entrevista prequirúrgica en sí misma, la situación de internación previa y el hecho de que la cirugía sea programada, estarían posibilitando el despliegue de la angustia señal al percibir la amenaza y desplegar mecanismos defensivos. En ello radica el aporte de la Psicología al campo de lo quirúrgico, dando lugar a un proceso de elaboración. Esto se relaciona con el rol del psicólogo en psicoprofilaxis quirúrgica, el cual responde a un encuadre preventivo, que implica actuar antes del hecho, es decir, antes de que la situación disruptiva ocurra, dando lugar a un tiempo anticipatorio. Además resulta significativo considerar que se trata de un rol “que camina”, que sale del consultorio, transita los pasillos y salas de internación, interactuando no sólo con los pacientes internados sino también con familiares y con el equipo médico.

A diferencia de ello, lo traumático, según Benyakar, está asociado a lo inesperado, imprevisto y azaroso de la situación disruptiva, lo que conlleva un impacto psíquico mayor, como podría ocurrir en las cirugías de urgencia, donde el sujeto se encuentra avasallado por una cantidad de energía que lo desborda. Frente a esto, el rol del psicólogo respondería a un encuadre distinto, no sería preventivo, sino asistencial, ya que se interviene una vez que el evento fáctico disruptivo ha ocurrido.

Finalmente, es necesario destacar que se considera como fundamental la figura de un otro, aquello que Benyakar denomina como la relación con un cometabolizador, que es lo que dará lugar a una “situación de amparo”. Es por ello que sostenemos la necesidad de inserción del psicólogo (que lleva a cabo un abordaje en psicoprofilaxis quirúrgica) en el equipo médico, en tanto se podría constituir como este otro cometabolizador o bien capacitar, brindar claves e información para que cualquier profesional integrante de dicho equipo pueda hacerlo, aunque para un psicólogo tenga otro tipo de pertinencia disciplinar. Esto significa que no es la persona en sí o la profesión lo que importa sino la función que desempeña, que es “estar ahí” para brindar una situación de amparo a ese sujeto próximo a operarse.

 

Bibliografía

 

Benyakar, M. (1997). Definición, Diagnóstico y Clínica del Estrés y el Trauma. Revista Electrónica de Psiquiatría. Vol. 1, Nº 43.

Banyakar, M. (2002). Salud mental y desastres. Nuevos desafíos. Revista Neurología, Neurociencia y Psiquiatría; Vol 1, 3-25.

Benyakar, M. (2003). Lo disruptivo. Amenazas individuales y colectivas: el psiquismo ante la guerra, catástrofes y terrorismo. Buenos Aires: Biblos.

Benyakar, M. (2012). Lo traumático y lo Disruptivo. Vivencias y Experiencias. Revista Imago Agenda N. 160. Junio. Ed. Viva Libros.

Benyakar, M. & Lezica, A. (2005). Lo traumático. Clínica y paradoja. El proceso traumático. Tomo 1. Buenos Aires: Biblos.

Benyakar, M. & Lezica, A. (2006). Lo traumático. Clínica y paradoja. Abordaje clínico. Tomo 2. Buenos Aires: Biblos.

Freud, S. (1912). Consejos al médico en el tratamiento psicoanalítico, en Obras Completas (2da Ed). vol. XX. Buenos Aires: Amorrortu.

Giacomantone, E. y Mejía, A. (1999). Estrés Preoperatorio y Riesgo Quirúrgico. 3ra Ed. Buenos Aires: Paidós.

Mucci, M. (2004). Psicoprofilaxis Quirúrgica. Una práctica en convergencia interdisciplinaria. Buenos Aires: Paidós.

Rinaldi, G. (2001). Prevención Psicosomática del paciente quirúrgico. Causas y consecuencias del impacto psicobiológico de una cirugía. Buenos Aires: Paidós.

 

13 de Abril – Día del Kinesiólogo

kinesiologia-ufro-640El Día del Kinesiologo en Argentina se celebra el 13 de abril de cada año. En esta fecha se creó en 1937 la primera escuela de Kinesiologia en el ámbito universitario.

El Día del Kinesiologo en Argentina es reconocido como tal el 13 de abril, desde el año 1950, cuando bajo la presidencia de Juan Domingo Perón se declaró este día por medio del Decreto 8648.

Los primeros Cursos de Kinesiterapia en la Argentina, comenzó a dictarlos la Doctora Cecilia Grierson en el año 1904. Cecilia fue la primer mujer en graduarse como médica en Sudamérica y dictaba sus clases en la Facultad de Medicina de Buenos Aires.

Ya en el año 1922 comienza a dictarse un curso de Kinesiterapia, cuya duración era de dos años. Ello a pedido del Dr. Octavio Fernández, quien fuera considerado el primer Maestro de la Kinesiología en el país, día del kinesiologo en argentina.

Bajo la iniciativa del Dr. Octavio Fernández, se funda el 13 de Abril de 1937 la Escuela de Kinesiología de la Universidad de Buenos Aires. El Curso logra transformarse luego en Carrera con una duración de tres años.

La palabra Kinesiología según su definición etimológica se refiere al estudio del movimiento. Más precisamente se trata del estudio científico del movimiento humano. El Kinesiólogo es especialista en el mantenimiento de la capacidad fisiológica del individuo y la prevención de sus alteraciones, interviene en la recuperación y rehabilitación psicomotora, mediante la aplicación de técnicas y procedimientos de naturaleza física. La aplicación de sus conocimientos puede tener un uso terapéutico, preventivo, o de alto rendimiento. Su accionar hoy en día abarca mucho más que hacer un simple masaje o colocar un aparato de fisioterapia. Podemos encontrar las especialidades en Kinesiología Deportiva, Psicomotricidad y Neurodesarrollo, Kinesiología Intensivista, Geriatría, Auditoría Kinesica, Traumatología y Ortopedia, Kinesiología Pediátrica, Cardiopulmonar, etc.

Fuente: Municipalidad de Comodoro Rivadavia. http://www.comodoro.gov.ar/